Apresentação

Durante séculos o tabaco foi difundido das Américas para todo o mundo, acreditando que era uma erva medicinal. Na primeira metade do século XX ocorreu a explosão do consumo, na forma do cigarro, decorrente da produção em escala industrial e uma agressiva campanha de propaganda, associando o comportamento de fumar à auto-imagem, como beleza, sucesso e liberdade.
A partir da década de 60 foram divulgados evidências científicas sobre a forte associação entre o tabaco e as doenças cardiovasculares e câncer, com alta mortalidade. Desde então, fumar passou a ser encarado como uma dependência à nicotina, que precisa ser esclarecida, tratada e acompanhada.

Em 1999 é proposto, pelos Estados Membros das Nações Unidas, o primeiro tratado internacional de saúde pública, para a adoção global de um conjunto de medidas para deter a expansão do consumo de tabaco e de seus danos à saúde - A Convenção-Quadro. A Convenção foi adotada em maio de 2003. O Brasil foi o 2° país a assinar a Convenção e um dos líderes do processo negociador por possuir uma das legislações mais avançadas sobre o tema, mas até o momento não ratificou o tratado, que atualmente está tramitando no Senado Federal.

Tabagismo como um problema de Saúde Pública

O tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumantes. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam.
O total de mortes atribuíveis ao tabaco atinge 5 milhões anuais, o que corresponde a 10 mil mortes por dia. Cerca de 70% ocorrem nos países em desenvolvimento e metade delas na idade produtiva, entre 35 e 69 anos.
Se nada for feito e essa tendência continuar, em 2020 as cifras alcançarão 10 milhões de mortes anuais.
No Brasil, estima-se que a cada ano 80 mil pessoas morram precocemente devido ao tabagismo, número que vem aumentando a cada ano.
A OMS considera o tabagismo uma pandemia, pois mata mais que a soma das mortes por AIDS, cocaína, heroína, álcool, suicídios e acidentes de trânsito.

O Tabagismo Ativo

A fumaça do cigarro é composta por 4.700 substâncias tóxicas diferentes e exerce vários efeitos no trato respiratório; os dois principais são a inflamação e os efeitos mutagênicos/carcinogênicos. 
O tabaco e, praticamente o cigarro, responde atualmente por:
- 30% de todas as mortes por câncer,
- 90% de todas as mortes por câncer de pulmão,
- 85% de todas as mortes por Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
- 25% de todas as mortes por doenças vasculares e
- 25% de todas as mortes por doenças cardiovasculares.
O adoecimento e a morte ocorrem no adulto, mas 90% dos fumantes iniciaram o consumo antes dos 18 anos de idade. Dos 53 milhões de novos fumantes anuais, 49 milhões estão na faixa de 14 a 18 anos. A idade do início do vício de fumar está cada vez mais precoce e sua prevalência vem aumentando entre adolescentes, levando à alta probabilidade de se tornarem adultos fumantes.
Um estudo de base populacional realizado no Brasil, em 1989, demonstrou que de um total de 30 milhões de adolescentes entre 10 e 19 anos, cerca de 2,7 milhões eram fumantes. Em 2003, a prevalência de escolares fumantes variou de 11 a 27% no sexo masculino e 9 a 24% no feminino. Outros apontam a maior freqüência no sexo feminino. Uma outra preocupação e alerta `a saúde do adolescente é que o cigarro é considerado por muitos autores como a “porta de entrada” para o uso de drogas ilícitas, com chance 3 vezes maior de se expor à maconha.
Os fatores de risco mais fortemente associados ao tabagismo na adolescência são hábito de fumar dos amigos e dos irmãos mais velhos. Outros também relacionados são idade, nível socioeconômico e fumo dos pais.
A ação das substâncias da fumaça do cigarro ocorre não somente no fumante, mas também no não fumante, como veremos a seguir.

Tabagismo passivo

Hoje não optamos mais por fumar ou não. Os malefícios que o cigarro provoca à saúde também ocorrem no não fumante, pois está exposto à fumaça de pessoas que fumam, passando a ser tabagista passivo.
O tabagismo passivo também chamado involuntário ou ambiental é a exposição secundária à fumaça do cigarro ou de qualquer produto derivado do tabaco. Acredita-se que a exposição tabágica do não fumante que convive com um fumante seja equivalente a fumar ativamente de 30 a 150 cigarros/ano.
A fumaça que sai da ponta do cigarro, também chamada lateral, contém todos os elementos tóxicos que o fumante inala, porém em uma concentração maior, pois não atravessa nenhum filtro, contém 3 vezes mais nicotina e monóxido de carbono e 50 vezes mais substâncias cancerígenas.
Os fumantes passivos sofrem os efeitos imediatos da poluição tabágica ambiental, tais como irritação nos olhos, congestão nasal, tosse, cefaléia, aumento da resposta alérgica respiratória, além de alterações cardiovasculares, principalmente aumento da pressão arterial e angina..
Entre os efeitos mediatos é registrada maior associação com doenças respiratórias, cardíacas, câncer de pulmão e doenças infantis. Observa-se maior risco para DPOC e maior gravidade da asma. Estudos têm confirmado associação da doença isquêmica cardíaca nesta população, com risco relativo de 30%, o mesmo encontrado para câncer de pulmão. A razão de chance do fumante passivo de apresentar acidente vascular cerebral é de cerca de 74%.
O fumo promove efeitos adversos na saúde da criança desde a concepção até a adolescência.
A gestante que fuma apresenta maior risco de abortamento. A nicotina leva à vasoconstricção e diminuição do fluxo sanguíneo uterino, com conseqüente hipóxia fetal, comprometimento do crescimento intrauterino e do crescimento e maturação pulmonar, com alteração das Provas de Função Pulmonar. O mecanismo que leva ao decréscimo da função pulmonar ao nascer e a longo prazo é desconhecido, entretanto vários estudos sugerem distúrbios morfológicos e metabólicos provocados pelo tabagismo.
Lactentes apresentam um risco 5 vezes maior de Morte Súbita e freqüência maior de infecções respiratórias, como resfriados, pneumonias e otites.
Lactentes não atópicos expostos ao cigarro desenvolvem sibilância recorrente durante os primeiros anos de vida, subseqüentemente apresentam poucos sintomas, mas continuam com função pulmonar reduzida e, provavelmente, com risco de desenvolver DPOC na idade adulta.
Asmáticos expostos ao cigarro têm aumento dos sintomas de broncoespasmo, aumento da freqüência do uso de medicamentos e hospitalizações, devido ao aumento variável da hiperreatividade brônquica e diminuição da função pulmonar.
Os filhos de fumantes, com mais freqüência fumam na adolescência, isto já está geneticamente determinado, o que irá agravar sua função pulmonar já anormal.

Prevenção do tabagismo na infância e adolescência

A estratégia de prevenção deverá ser GLOBAL e EM REDE, visando medidas econômicas, legislativas e educativas. O aumento de impostos sobre o preço do cigarro, a proibição de publicidade e venda a menores de idade são medidas de proteção ao não fumante, evitam que crianças tenham acesso ao cigarro, assim como aumentam a chance do ex-fumante manter-se afastado do fumo. Atualmente, o enfoque da luta antitabágica nacional está na proibição da entrada de máquinas de vender cigarros.
As medidas educativas visam mostrar que fumar é indesejável, diminuindo o número de experimentadores. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) escolheu como canal principal a educação na escola, com o Programa “Saber Saúde”. Através dele, educadores aprendem a abordar o tabagismo, o vício e seus malefícios imediatos e tardios.

Prevenindo o uso do tabaco na prática

Baseado em alguns fatores importantes para o início do tabagismo na adolescência, o médico pode, através de algumas perguntas, descrever um perfil de risco, utilizando a Tabela 1. Uma resposta positiva para quaisquer das primeiras três perguntas relaciona a exposição a três influências sociais no tabagismo. As perguntas 4 a 7 remetem à relação com os pais em torno do uso de tabaco. A questão 8 se relaciona ao papel da escola e as duas últimas determinam a suscetibilidade. As respostas podem orientar o clínico a onde intervir para aumentar o nível de prevenção.

Os médicos devem despender uma boa parte da consulta no aconselhamento aos jovens sobre os malefícios do fumo, como dificuldades respiratórias, escurecimento dos dentes, redução da aptidão atlética, impotência sexual, dentre outros. Os adolescentes, em geral, se motivam mais a deixar o fumo que os adultos e fazem maior esforço nesse sentido.

O pediatra pode ainda atuar junto aos pais, informando sobre métodos eficazes para a cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. O Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante é um documento atual e prático organizado por Conselhos Federais da área da saúde, Sociedades científicas e universidades, é dividido em duas partes. A primeira parte apresenta fundamentos científicos dos métodos de cessação do tabagismo; a segunda propõe a aplicação desses métodos na rotina dos profissionais de saúde.
Lembrando que o sucesso destas medidas depende da correta implementação do binômio legislação-educação, faz-se necessário maior compromisso por parte do poder público, médicos e sociedade no intuito de oferecer um mundo livre de tabaco.
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