O atendimento de neonatos ictéricos é muito freqüente no dia a dia de trabalho da maioria dos pediatras. Cerca de 50% dos recém-nascidos a termo e 80% de prematuros tornam-se ictéricos nos primeiros dias de vida e devem ser reavaliados após a alta hospitalar. O entendimento da fisiologia da hiperbilirrubinemia no período neonatal e o rápido estabelecimento de um diagnóstico etiológico nos auxiliam muito na definição da melhor conduta frente a um neonato com icterícia, pois nesta fase inicial da vida a elevação dos níveis séricos de bilirrubina pode ser deletério ao sistema nervoso central em desenvolvimento com progressão para seqüelas de variada extensão.

Características do metabolismo da bilirrubina no período neonatal

A bilirrubina é o produto final do catabolismo das proteínas que contém heme, em sua maioria proveniente da degradação da hemoglobina. Após a sua produção, a bilirrubina é transportada no sangue ligada à albumina, e levada até o fígado onde sofre um processo de conjugação e posterior excreção para o intestino, sendo eliminada sob a forma de urobilinogênio e estercobilinogênio, ou novamente desconjugada e reabsorvida, retornando ao fígado através da circulação entero-hepática. Algumas peculiaridades do metabolismo da bilirrubina no neonato explicam o aparecimento da icterícia por aumento de bilirrubina indireta, e em algumas situações o agravamento de sua evolução. São elas:
• Aumento da oferta de bilirrubina ao hepatócito: o recém-nascido possue uma massa eritrocitária grande e um tempo de vida curto dos glóbulos vermelhos, o que acarreta uma maior produção de bilirrubina.
• Imaturidade de todos os processos hepáticos do metabolismo: deficiência da proteína carreadora de bilirrubina, ligandina; níveis baixos de UDP-glicuroniltransferase, enzima responsável pela conjugação da bilirrubina; e reduzida habilidade de excreção da bilirrubina conjugada.
• Aumento da circulação entero-hepática: a ausência de bactérias no intestino do recém-nascido leva a uma menor transformação de bilirrubina conjugada em urobilinogênio e estercobilinogênio, facilitando assim a ação da enzima ß-glicuronidase que desconjuga a bilirrubina direta excretada pelo fígado, acarretando a reabsorção da bilirrubina indireta pelo sistema venoso hepático.

Após o entendimento dos mecanismos fisiológicos do metabolismo da bilirrubina no neonato, por que nos preocuparmos com o aumento dos níveis séricos de bilirrubina?

A grande preocupação no estabelecimento de um diagnóstico precoce e preciso dos níveis séricos elevados de bilirrubina, é a possibilidade do desenvolvimento de intoxicação do sistema nervoso central pela bilirrubina, a encefalopatia bilirrubínica. Essa doença evitável vem ressurgindo no mundo provavelmente por modificação de práticas pediátricas ao longo dos anos.
A alta hospitalar precoce, associada ao não seguimento e reavaliação pós-alta de todos os recém-nascidos; um aumento da freqüência de neonatos em aleitamento materno exclusivo sem um aconselhamento adequado sobre a fisiologia da lactação e vigilância rigorosa das dificuldades do aleitamento materno exclusivo, e em algumas situações, a falta de preocupação do médico com níveis elevados de bilirrubina, parecem ser alguns dos fatores que explicam o reaparecimento da encefalopatia bilirrubínica.
A encefalopatia bilirrubínica se caracteriza por três fases:
Fase precoce: o recém-nascido apresenta letargia, dificuldade de sucção e hipotonia,
Fase intermediária: caracterizada por estupor moderado, irritabilidade e hipertonia podendo chegar a arqueamento do pescoço até opistótono, febre e choro agudo,
Fase avançada: retrocolo e opistótono, ausência de sucção, choro estridente, apnéia, convulsão e morte.
Em alguns pacientes as fases clínicas podem não ser bem evidenciadas, e a doença percebida tardiamente.
O termo Kernicterus é freqüentemente utilizado como sinônimo de encefalopatia bilirrubínica, porém a Academia Americana de Pediatria preconiza que deva ser reservado para os casos de encefalopatia crônica que se caracteriza por paralisia cerebral atetóide, disfunção auditiva, displasia dentária, paralisia dos músculos do olho e menos freqüentemente déficits intelectuais e cognitivos.

Como identificar as situações e os recém-nascidos de risco para níveis elevados e preocupantes de bilirrubina?

Vários fatores podem alterar o curso natural da icterícia no paciente neonatal. É fundamental que todo pediatra faça uma avaliação sistemática do risco que cada recém-nascido tem de desenvolver hiperbilirrubinemia severa antes da alta hospitalar, valorizando a idade gestacional da criança e idade cronológica quando do aparecimento da icterícia. O reconhecimento dos fatores de risco implicados no agravamento da hiperbilirrubinemia indireta norteará o melhor momento para a alta hospitalar e reavaliação do neonato pós-alta, especialmente quando da alta hospitalar antes de 48 horas de vida.
São considerados fatores de risco para hiperbilirrubinemia severa:
• Icterícia de aparecimento antes de 24 horas de vida
• Incompatibilidade sanguínea com teste de coombs direto positivo ou outra doença hemolítica
• Idade gestacional entre 35 e 38 semanas
• Irmão prévio com história de icterícia e necessidade de tratamento
• Presença de equimoses e céfalo-hematoma.
• Aleitamento materno exclusivo, especialmente quando a amamentação não está indo bem e a perda de peso for excessiva
• Idade materna superior a 25 anos
• Mãe diabética
• Etnia asiática

A Academia Americana de Pediatria recomenda a dosagem do nível sérico de bilirrubina naqueles neonatos já ictéricos no momento da alta hospitalar com a finalidade de avaliar a probabilidade de evolução para níveis severos de bilirrubina através do nomograma construído por Buthani e colaboradores. A utilização do nomograma permite a definição da melhor conduta a ser utilizada em cada recém-nascido, com planejamento de reavaliação dos pacientes liberados para casa ou até protelação da alta hospitalar em situações de dúvida quanto ao retorno .

Nomograma Hora-específico de Bilirrubina Total RN = 35 semanas e PN = 2500g ou RN =36 semanas e PN = 2000g (Buthani e col, 1999)

O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda alta hospitalar de recém-nascidos de termo, estáveis, sem intercorrências após 48 horas de vida, sugerindo um intervalo de 48 a 72 horas para o retorno ao pediatra, ou antes, dependendo de cada caso.
Nas consultas de revisão atentar para situações que podem intensificar os níveis de bilirrubina:
• Adequação da ingesta nos recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo: pode ser estimada através do cálculo da perda ponderal e padrão das eliminações. Perdas acima de 8 a 10% em relação ao peso de nascimento devem ser consideradas preocupantes. Um número menor que 4 a 6 trocas de fraldas bem molhadas com urina e 3 a 4 trocas de fraldas com fezes nas 24 horas, em neonatos no quarto dia de vida também nos auxiliam na hipótese de baixa ingesta
• Avaliação da presença ou progressão da icterícia. Devemos dosar os níveis séricos de bilirrubina em situações de dúvida quanto a intensidade da icterícia, pois a estimativa do nível sérico de bilirrubina através da progressão da impregnação da pele pela bilirrubina (zonas de Kramer) não é segura principalmente nas crianças de pele escura e quando as avaliações clínicas são realizadas em ambientes sem iluminação adequada.

Quando e Quais exames laboratoriais devem ser colhidos para investigação da Icterícia Neonatal?

Devemos colher exames para investigação da icterícia toda vez que suspeitarmos de icterícia patológica, ou seja, icterícia de aparecimento antes de 24 horas de vida, aumento da bilirrubina acima de 5 mg/dL/dia, duração da icterícia acima de 10 dias no RN termo e 21 dias no prematuro, bilirrubina total acima de 13mg/dL no RN termo e 10 mg/dL no prematuro.
Os exames laboratoriais a serem colhidos na investigação da icterícia patológica compreendem: dosagem de bilirrubina total e frações, tipagem sanguínea da mãe e recém-nascido, coombs direto do RN, coombs indireto da mãe se Rh negativo, pesquisas de anti-A e anti-B se mãe O e RN A ou B, hematócrito e hemoglobina, hematoscopia, reticulócitos e esferócitos, dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase.

Quando iniciar terapêutica para hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido?

A definição do inicio do tratamento deve ser baseado na história perinatal, na presença de fatores de agravo da icterícia, exame físico do recém-nascido e nos valores de bilirrubina sérica. Não existe um padrão universal de valores, porém deve-se estabelecer um protocolo para inicio da terapêutica em cada serviço.
A fototerapia ainda é a modalidade terapêutica mais utilizada para o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta. Promove uma redução dos níveis de bilirrubina através da transformação foto-química das moléculas de bilirrubina. Deve-se assegurar a qualidade do tratamento através da observação de irradiância adequada do equipamento, exposição do máximo da pele do recém-nascido à luz, com proteção dos olhos; rigoroso controle de temperatura corporal e hidratação. Evitar a suspensão do aleitamento materno exclusivo salvo em situações que o jejum seja recomendado.

Nível Sérico de Bilirrubina Total (mg/dL) para indicação de fototerapia
( UNIFESP –EPM, 2004)

Em neonatos com hemólise ou fatores de agravo (Apgar de 5 min < 3, hipoglicemia, hipotermia, hipercapnia, hipoxemia e ou acidose persistente, sepse e/ou meningite) diminui-se em 2mg/dL o nível de bilirrubina total para a indicação de fototerapia

A utilização de exsangüíneo-transfusão como forma terapêutica fica reservado a situações em que o controle da hiperbilirrubinemia não é possível através da fototerapia. É uma modalidade terapêutica que promove a remoção mecânica da bilirrubina da circulação e dos tecidos, correção da anemia e remoção de anticorpos maternos e hemácias sensibilizadas da circulação do recém-nascido através da troca de duas volemias do paciente. De modo geral fica reservada para as doenças hemolíticas.
Devemos sempre lembrar que não é um procedimento isento de riscos para o recém-nascido, devendo ser realizado por profissionais habilitados, em ambiente hospitalar, com monitorizarão rigorosa. Indicações de exsangüíneo-transfusão:
Doença hemolítica Rh ou antígeno irregular
Imediatamente após o nascimento
hidrópicos, após estabilização
bilirrubina do cordão ≥ 4 mg/dL
hemoglobina de cordão ≤ 12mg/dL
Posteriormente, de acordo com a velocidade de hemólise, calculada a cada 4-8 horas, nas primeiras 36 horas de vida. Velocidade de hemólise ≥ 0,5 mg/hora indica exsangüíneo-transfusão. 

Nível Sérico de Bilirrubina Total (mg/dL) para indicação de exsangüíneo-transfusão em icterícia por doença hemolítica ABO, deficiência de G-6-PD, esferocitose e doença hemolítica Rh após 36 horas de vida ( UNIFESP –EPM, 2004)

Nível Sérico de Bilirrubina Total (mg/dL) para indicação de exsangüíneo-transfusão em icterícia não hemolítica ( UNIFESP –EPM, 2004)

Peso ao Nascer - gramas	Bilirrubina Total (mg/dL)
< 1500g	>15
1500-2500	>18
> 2500	> 20

Fatores de agravo (Apgar de 5 min < 3, hipoglicemia, hipotermia, hipercapnia, hipoxemia e ou acidose persistente, sepse e/ou meningite) diminui-se em 2mg/dL o nível de bilirrubina total para a indicação de exsangüíneo-transfusão.

Conclusão

A promoção do aleitamento materno exclusivo, com apoio irrestrito às mães com dificuldade na amamentação; a alta hospitalar após 48 a 72 horas de vida e a segurança da realização de reavaliação clínica de todos os recém-nascidos são pontos de extrema importância, e que devem ser estimulados em todas as maternidades e instituições que prestam cuidados a recém-nascidos.  Atenção especial deve ser dada à presença de icterícia com previsão da evolução desfavorável para hiperbilirrubinemia severa com adoção de medidas agressivas para a prevenção do Kernicterus.
 

Bibliografia
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004, 144(1) 297-316.
Bhutani VK, Johnson LH.
Jaundice technologies: prediction of hyperbilirubinemia in term and near-term newborn. J Perinatol 2001, 21:S76-82
Almeida MFB, Draque CM. Diagnóstico Diferencial da Hiperbilirrubinemia Indireta. In:Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH and Guinsburg R, eds. Diagnóstico e tratamento em Neonatologia. 1ªedição. São Paulo: Atheneu ; 2004.p.329-336.
Nascimento SD. Exsangüíneotransfusão. In:Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH and Guinsburg R, eds. Diagnóstico e tratamento em Neonatologia. 1ªedição. São Paulo: Atheneu ; 2004.p.349-352.
Almeida MFB, Draque CM. Fototerapai. In:Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MH and Guinsburg R, eds. Diagnóstico e tratamento em Neonatologia. 1ªedição. São Paulo: Atheneu ; 2004.p.343-347.
Costa HPF. Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido. Correios da SBP, 9:10-12, 2003.