SOESPE

15/02/2006
Dor Abdominal Recorrente

Introdução

A dor abdominal recorrente (DAR) é uma queixa freqüente em ambulatórios pediátricos e se torna um grande desafio para exclusão de causas que necessitem de terapia medicamentosa ou ainda, intervenções cirúrgicas. Uma prevalência de 10 até 45% é estimada na população de escolares, apesar de grande número de crianças não buscarem atendimento médico devido a manifestações leves ou ainda, devido à sensação de que este é um sintoma trivial. Nos clássicos trabalhos do Dr. Apley, o encontro de uma causa “orgânica” da dor foi em 5 a 10% dos casos, mas com o avanço de novos métodos diagnósticos bioquímicos, sorológicos, endoscópicos e de motilidade gastrointestinal, podem ser encontradas possíveis etiologias em 20 a 30 % dos casos ^2,7,8,18,24

Classicamente, DAR na infância é conceituada como mais de três episódios de dor em três meses, em maiores de três anos, com intensidade suficiente para interferir com as atividades habituais desta criança, caracterizando a recorrência ou ainda, dor com duração maior que duas semanas2.

Etiologia

A etiologia da DAR pode ser orgânica, quando existe identificação de alterações anatômicas, inflamatórias ou infecciosas e bioquímicas que justifiquem a manifestação dolorosa. Denominamos DAR funcional quando nenhuma evidência destas alterações foi encontrada, associando o quadro com alterações da motilidade gastrointestinal ou alterações da sensação visceral, decorrentes de personalidade da criança ou estimuladas pelo ambiente familiar e social.1,5,23,24 Consensos em 1997 (Roma I) e 1999 (Roma II) sobre os distúrbios gastrintestinais funcionais definiram cinco categorias para inclusão da entidade DAR, adequados de acordo com sinais e sintomas na infância e adolescência: i) Dispepsia Funcional ii) Síndrome do Intestino Irritável iii) Dor Abdominal Funcional iv) Migrânea ou “Enxaqueca” abdominal e v) Aerofagia. Entretanto, certos pacientes pediátricos não se enquadram nestes critérios sendo a denominação de DAR mais abrangente.^7,15,22,28

Diagnóstico

O diagnóstico etiológico pode variar com idade, sexo, predisposição genética, exposição nutricional e outros fatores ambientais. A investigação é dependente da cooperação da criança e dos pais e necessita de anamnese minuciosa e exame físico para solicitação específica de exames (Quadro 1)3,4,6,9,11,18,20,23,24,25,26,27. Na tentativa de exclusão da dor orgânica, a história clínica pode definir localização específica do órgão, o que pode auxiliar na indicação de exames através da topografia dos órgãos. “Quanto mais distante do umbigo está a dor, maior a probabilidade de doença orgânica” (Lei de Apley).^2,7,19,24

Quadro 1 – Pontos importantes a serem investigados na criança ou adolescente com DAR

1. ESCLARECIMENTO DA DOR:
- Localização, intensidade, características e duração da dor, tempo ou horário de aparecimento (dia, noite); correlação com escola, brincadeiras, relacionamentos e dinâmica da família, viagens;
- História familiar de dores e sobretudo de doença péptica ou doença inflamatória intestinal;
- Apetite, dieta, saciedade, náuseas, vômitos;
- Características das evacuações – incompletas, aspectos diferentes, consistência e características (sangue, muco, restos alimentares)
- Perda de peso, atraso no crescimento ou da puberdade, febre, rash cutâneo, cefaléia;
- História alimentar precisa e minuciosa
- Medicações ou intervenções nutricionais

2. EXAME FÍSICO: (completo!)
- Peso e altura, velocidade de crescimento, estágio pubertário, pressão arterial;
- Achados abdominais = localização, massas, sinais do psoas – tamanho do fígado, baço e rins, pesquisa de ascite e dor em flanco e sensibilidade epigástrica;
- Achados perianais: exames retal e pélvico.

3. TESTES LABORATORIAIS INDIVIDUALIZADOS DE ACORDO COM HISTÓRIA CLÍNICA:
- Hemograma com VHS
- EAS + urocultura
- Testes: EPF, cultura de fezes, pesquisa de leucócitos fecais, coproantígenos (Giardia), pesquisa de sangue oculto nas fezes;
- Enzimas do fígado (AST e ALT) e amilase;
- Testes de gravidez e se necessário de DST;
- Teste de hidrogênio expirado, lactose, frutose;
- Testes sorológicos para Ameba e Helicobacter pylori.

4. ESTUDOS DE IMAGEM INDIVIDUALIZADOS DE ACORDO COM A INDICAÇÃO:
- US abdominal e pélvico;
- Estudos contratados de TGI alto
- Tomografia Computadorizada de Abdome
- Endoscopia Digestiva Alta (EDA), colonoscopia, laparoscopia.

A caracterização da intensidade da dor pode ser pontuada (1 – 10) em crianças maiores, enquanto uma série de faces graduada do sorriso até o choro pode ser usada em crianças menores.

Entretanto, a definição do tipo da dor pode ser feita através de perguntas ou observação da própria criança. A história familiar pode facilitar a investigação de doenças inflamatórias intestinais e doenças pépticas e a história psicossocial, sugerir fatores ambientais que podem ter sido desencadeantes (mudanças de casa, escola, perdas) ou ainda perpetuadores (familiares poliqueixosos ou com dores crônicas, atenção excessiva em vigência do quadro doloroso).

A história alimentar fornece a quantidade de fibras ingeridas, de leite e alimentos hiperosmolares, assim como sua correlação com sintomas e funções de eliminação, pois diversos estudos têm identificado a constipação intestinal como importante causa orgânica da DAR.19,23,28 O exame físico abdominal pode auxiliar quando encontramos sinais dolorosos ou massas, mas não exclui quando está normal; a avaliação nutricional pode fornecer dados indiretos de emagrecimento ou atraso de desenvolvimento, alertando para doenças consumptivas ou crônicas.

Os sinais e sintomas de alarme clássicos e doenças mais freqüentes são dor localizada, emagrecimento ou alterações no desenvolvimento, sintomas extraintestinais (Febre, artralgia, icterícia, alterações urinárias), história epidemiológica ou familiar positiva para doenças do tracto gastrointestinal (TGI), uso de medicamentos e achados laboratoriais alterados (Quadro 2).

Alguns autores descrevem a dor em menores de 5 anos como um sinal de alarme.

Quadro 2 : Sinais e sintomas sugestivos de DAR orgânica em crianças.

SINAL OU SINTOMA	DOENÇAS MAIS FREQUENTES
Dor localizada, irradiação para dorso ou ombro, fora da região umbilical	Ùlcera duodenal, colelitíase, pancreatite
Sangramento gastrintestinal ou sangue oculto positivo, alterações de trânsito intestinal	Doença inflamatória intestinal (DII), doença péptica ou celíaca
Emagrecimento, atraso do desenvolvimento, puberdade	Doença celíaca, DII
Artralgias, febre, rash, uveíte, disúria, icterícia	DII, Lúpus Sistêmico
Viagem recente, exposição à água ou leite contaminado	Hepatite, Giardia, Ameba, Yersínia.
História Familiar de DII, Doença péptica ou Enxaqueca	DII, Doença péptica, Enxaqueca
Imunossupressão – congênita, adquirida, transplantados	Infecções oportunísticas
Uso de medicações – antiinflamatórios, AAS.	Gastrite medicamentosa
Anemia, Velocidade de hemossedimentação (VHS) , parasitas nas fezes, hematúria ou piúria	DII, Doença celíaca, parasitoses, alterações do rim e vias urinárias

Modificado de Kohli et al., 2004

As causas mais freqüentes de DAR, consideradas do tipo funcional, são fundamentadas na teoria do eixo ”cérebro-intestinal”, na qual diversos tipos de “stress” podem alterar a percepção da sensação visceral, gerando um fenômeno conhecido como Hiperalgesia visceral.7,16,22 Além disso, o modelo biopsicossocial fundamenta o envolvimento emocional desta criança dentro da família; propondo que cada criança poderia externar diversas respostas e conseqüentemente, diversos padrões de manifestações dolorosas, na dependência de sua personalidade, do seu ambiente familiar e escolar. Levine e Rappaport definiram um modelo conceitual da gênese e modulação da DAR em crianças que explica, em parte as manifestações da dor (Quadro 3.)1,4,5,18,19,23,24.

Citaremos uma criança com distúrbios de motilidade (predisposição) que apresenta uma alteração de sua alimentação (mudança de hábito), com redução da ingestão de fibras (meio), com ressecamento de suas fezes, fato que pode ser um transtorno durante a evacuação, mas dependendo de sua personalidade ou de respostas aprendidas mediante outras situações, pode ou não desenvolver sintomas dolorosos de diferentes intensidades. Por isso, a importância da investigação do ambiente familiar para orientação desta família.

Quadro 3 : Modelo conceitual da gênese e modulação da DAR em crianças por Levine e Rappaport

Tratamento:

O tratamento deve ser individualizado de acordo com a identificação de doença orgânica, que constitui um menor número de casos.
O tratamento da DAR do tipo funcional, se baseia numa boa relação médico – família, descartando a possibilidade de doença grave associada com o sintoma (importantíssimo!). Alguns estudos demonstram melhora das dores após a simples exclusão de outras doenças de causa orgânica, mas em alguns casos é necessário apoio de psicoterapeuta.

Nestes casos, entra a importância do pediatra no seu papel de educador para prevenção de doenças sobretudo por uma orientação nutricional e de desenvolvimento, explicando a importância que a dor é um fato real e deve ser contornada com um aprendizado contínuo de respostas de tolerância a fatos como, por exemplo, a distensão de alças abdominais. A correlação da dor com a dieta pode auxiliar a reduzir os alimentos envolvidos ou sua retirada mediante critérios nutricionais de substituição. Um aumento ou adequação de fibras na dieta, associada à baixa ingestão de lactose e de sucos contendo sacarose, poderia beneficiar indivíduos que apresentam distúrbios de motilidade que tendem para a constipação intestinal. Estudos com ansiolíticos e anti-depressivos para tratamento da DAR estão em andamento.1,15,24.

Bibliografia:
1. Alfven G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr. 2003;92(1):43-9.
2. Apley J. The child with recurrent abdominal pain. Pediatr Clin North Am. 1967 Feb;14(1):63-72.
3. Ashorn M, Maki M, Ruuska T, Karikoski-Leo R, Hallstrom M, Kokki M, et al. Upper gastrointestinal endoscopy in recurrent abdominal pain of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:273-7.
4. Catto-Smith AG, Ranuh R. Abdominal migraine and cyclical vomiting. Semin Pediatr Surg. 2003 Nov;12(4):254-8.
5. Crushell E, Rowland M, Doherty M, Gormally S, Harty S, Bourke B, Drumm B. Importance of parental conceptual model of illness in severe recurrent abdominal pain. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1368-72.
6. Czinn SJ. Helicobacter pylori infection: detection, investigation, and management. J Pediatr. 2005 Mar;146(3 Suppl):S21-6.
7. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, Squires RH Jr, Walker LS, Kanda PT; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; NASPGHAN Committee on Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain In Children: a Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Mar;40(3):249-61.
8. Fleisher DR, Hyman PE. Recurrent abdominal pain in children. Semin Gastrointest Dis 1994;5:15-9.
9. Fleisher DR. The cyclic vomiting syndrome described. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;21Suppl1:S1-5.
10. Hardikar W, Feekery C, Smith A, Oberklaid F, Grimwood K. Helicobacter pylori and recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;22:148-52.
11. Hyams JS. Chronic abdominal pain caused by sorbitol malabsorption. J Pediatr 1982;100:772-3.
12. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:7-21.
13. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129:220-6.
14. Hyman PE, Rasquin- Weber A, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A ,Cucchiaria S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders.In : Drossman DA et al. ROME II – The Functional Gastrointestinal disorders, 2TH ed. 2000, p.533-75.
15. Hyams JS. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin. 2004 Feb;15(1):1-15.
16. Kraychete, Durval Campos and Guimarães, Ana Cristina Hiperalgesia visceral e dor abdominal crônica: abordagem diagnóstica e terapêutica. Rev. Bras. Anestesiol., Dez 2003, vol.53, no.6, p.833-853.
17. Kawakami, Elisabete, Machado, Rodrigo S., Fonseca, Jacqueline A. et al. Aspectos clínicos e histológicos da úlcera duodenal em crianças e adolescentes. J. Pediatr. (Rio de J.), Ago 2004, vol.80, no.4, p.321-325.
18. Kohli R, Li BU. Differential diagnosis of recurrent abdominal pain: new considerations. Pediatr Ann. 2004 Feb;33(2):113-22.
19. Lunardi CA, Azevedo LA, Azevedo LCP. Recurrent abdominal pain at the Pediatric Gastroenterology Outpatient Clinic. J Pediatr (Rio J). 1997 May-Jun;73 (3):180-8.
20. Mezoff AG, Balistreri WF. Peptic ulcer disease in children. Pediatr Rev 1995;16:257-65. .
21. Palermo TM, Witherspoon D, Valenzuela D, Drotar DD. Development and validation of the Child Activity Limitations Interview: a measure of pain-related functional impairment in school-age children and adolescents. Pain. 2004 Jun;109 (3):461-70.
22. Plunkett A, Beattie RM. Recurrent abdominal pain in childhood. J R Soc Med. 2005 Mar;98(3):101-6.
23. Puccini, Rosana F. and Bresolin, Ana Maria B. Dores recorrentes na infância e adolescência. J. Pediatr. (Rio de J.), Jun 2003, vol.79, suppl.1, p.S65-S76.
24. Rappaport L. Recurrent abdominal pain: theories and pragmatics. Pediatrician. 1989;16 (1-2):78-84.
25. Squires RH Jr, Colletti RB. Indications for pediatric gastrointestinal endoscopy: a medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:107-10.
26. Strouse PJ. Imaging and the child with abdominal pain. Singapore Med J. 2003 Jun;44(6):312-22.
27. Vayner N, Coret A, Polliack G, Weiss B, Hertz M. Mesenteric lymphadenopathy in children examined by US for chronic and/or recurrent abdominal pain. Pediatr Radiol. 2003 Dec;33(12):864-7.
28. Walker LS, Lipani TA, Greene JW, Caines K, Stutts J, Polk DB, Caplan A, Rasquin-Weber A. Recurrent abdominal pain: symptom subtypes based on the Rome II Criteria for pediatric functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Feb;38(2):187-9