A anemia por deficiência de ferro é a doença hematológica mais comum da lactância e segunda infância e sua frequência está relacionada a aspectos básicos do metabolismo do ferro. É a desordem nutricional mais comum no mundo afetando populações de todos os países com maior ou menor prevalência de acordo com seu nível de desenvolvimento (8,9). É definido como anemia pela OMS a concentração de hemoglobina abaixo de 11g/dl.
Estimativa feita pela Organização Panamericana de Saúde aponta o Peru como o país de maior prevalência de anemia ferropriva em toda a América Latina e Caribe (57%), seguido pelo Brasil onde estimativas feitas por estudos locais indicam uma prevalência de 35% entre crianças de 1 a 4 anos (6). Estudo de base populacional mais recente realizado em Criciúma (SC), encontrou uma prevalência de 54% dessa doença na população estudada , o que demonstra a gravidade da situação pois é sabido que a anemia ferropriva traz risco para a saúde e desenvolvimento intelectual das crianças (8).

Aspectos importantes do metabolismo do ferro.
O organismo do recém nascido contém aproximadamente 0,5g de ferro e a média no adulto é de 4 a 5g desse elemento. A perda diária de ferro é em média 1mg/dia e se dá por remoção de células da pele e mucosas e perda menstrual. Nosso corpo não possui nenhum órgão excretor de ferro.
Para que se mantenha o balanço positivo de ferro na infância é necessário a absorção de 1 mg diário desse micronutriente. Essa absorção ocorre predominantemente no duodeno e jejuno, sendo fundamental a secreção gástrica ácida para aumentar a solubilidade do íon. O heme (parte da hemoglobina), é absorvido mais eficientemente do que a forma inorgânica do ferro, e , portanto, as carnes são excelentes fontes nutritivas desse.
Normalmente apenas 10% do ferro que chega ao duodeno é absorvido. Assim, para uma nutrição ideal é necessário que diariamente a dieta contenha no mínimo 10mg desse elemento. Apesar da estar em concentração maior no leite de vaca, o ferro do leite materno é de duas a três vezes melhor absorvido.  O ascorbato e citrato aumentam a absorção do ferro e o  fitato e tanino diminuem. O aumento do pH gástrico resultante da utilização de antiácidos e bloqueadores de receptores H2, também  diminuem a absorção do ferro.
A transferrina, proteína de transporte do ferro, e a ferritina, proteína de armazenamento do ferro, estão presentes nas células da mucosa intestinal. A transferrina movimenta o ferro da luz intestinal para a célula mucosa e da célula para o sangue.  A ferritina da célula intestinal se liga ao ferro dentro dela. Esse ferro é perdido quando ocorre a morte e desprendimento dessa célula.
A síntese da transferrina plasmática se dá no fígado. Ela é responsável por carrear o ferro para todos os tecidos do corpo. Todos os sítios de ligação da transferrina constituem o total de capacidade de ligação de ferro no plasma e em condições normais apenas dois terços desses sítios estão ocupados. No caso da falta de ferro, mais receptores estarão desocupados e, portanto, a saturação da transferrina estará baixa.
Aproximadamente 80% do ferro corporal estão incorporados à hemoglobina das hemácias. Por isso, o sistema reticuloendotelial é responsável pela reciclagem de quantidade substancial de ferro proveniente da morte dessas células. Outros sítios de armazenamento do ferro são o fígado e o baço, e esse armazenamento feito a partir da ligação do ferro com a ferritina, forma a reserva flexível de ferro. A ferritina reflete razoavelmente a quantidade de ferro estocado no organismo em condições normais, ou seja, na ausência de doença hepática, doença inflamatória crônica, infeccções e algumas neoplasias. Nas condições citadas, a ferritina está aumentada sem correlação com o ferro de depósito. Níveis séricos baixos de ferritina (abaixo de 15 mg/L) invariavelmente representam deficiência de ferro (1).

Importância metabólica do ferro
O ferro é indispensável para a síntese de DNA e de muitos processos metabólicos. A monoamino-oxidase (MAO) é uma enzima dependente do ferro e desempenha papel crucial nas reações neuroquímicas do sistema nervoso central.
A atividade de enzimas como catalase e peroxidase, que contém esse elemento químico em sua constituição, é dependente da presença de ferro (1,9). Também é fundamental a presença do ferro para atividade dos citocromos, síntese de hemoglobina e mioglobina (5). 

Fatores de risco para desenvolvimento de anemia ferropriva
Os principais fatores de risco são: baixo nível sócio-econômico, baixo peso ao nascer, sangramento perinatal, baixa hemoglobina ao nascimento, hipoxia crônica, infecções freqüentes, alimentação inadequada com ingestão precoce do leite de vaca e/ou alimentos sólidos, ingestão freqüente e excessiva de chá, baixa ingestão de carne ou vitamina C, aleitamento materno por mais de seis meses sem suplementação de ferro, ingestão de formulados infantis não fortificados com ferro por mais de quatro meses sem outras comidas, doença péptica gastrointestinal, ancilostomíase, necatoríase e práticas étnicas.

Screening de anemia ferropriva
A recomendação feita pela Academia Americana de Pediatria é uma triagem de anemia entre as idades de 9 e 12 meses e uma pesquisa adicional entre 1 e 5 anos para pacientes de risco. Entretanto, como o desenvolvimento da anemia ocorre após alguns meses após a suspensão de alimentos fortificados com ferro cuja recomendação de uso se faz até 12 meses, torna-se necessário que esse screning adicional seja feito para crianças até 24 meses de vida, independente de fatores de risco(3). Nessa faixa etária a anemia ferropriva se desenvolve geralmente pelo balanço negativo do ferro devido ao crescimento corporal acelerado e ingesta pobre em ferro. Recentes estudos demonstraram uma correlação entre anemia (Hg<9,5g%) aos oito meses de vida e retardo do desenvolvimento motor aos 18 meses, o que reforça a necessidade de screening antes de 12 meses de vida (10). 
A história alimentar apenas não é suficiente para identificar os possíveis lactentes com anemia ferropriva. Devido ao risco de comprometimento irreversível do desenvolvimento e do comportamento dessas crianças, a triagem dos casos deve ser feita com a dosagem de hemoglobina sérica. (2)
A outra faixa de risco é a adolescência, devido as grandes necessidades do surto de crescimento, deficiências dietéticas e perdas menstruais (9).

Diagnóstico
1- Clínico
É comum a história de palidez, fraqueza, fadiga, palpitações. O relato de comer terra e gelo são comuns.  Irritabilidade pode ocorrer em anemias moderadas (Hg entre 6 e 10g/dl). Anorexia ocorre com mais freqüência quando os níveis de hemoglobina são menores que 5g/dl.
As queixas de perda de atenção, vivacidade, e aprendizado de lactentes e adolescentes podem ocorrer mesmo sem anemia significativa.
É fundamental que na anamnese se avalie a presença dos fatores de risco citados acima. A avaliação dos hábitos alimentares atuais, tempo de aleitamento materno exclusivo, como foi feito o desmame e a suplementação com ferro oral são imprescindíveis.
No exame clínico a palidez pode ser avaliada nas palmas das mãos, leito ungueal, conjuntivas, língua e mucosa oral. Embora a redução de hemoglobina diminua a capacidade de carreamento de O2 pelas hemácias, o sinal clínico de palidez fica mais evidente em pele e mucosas quando a hemoglobina cai abaixo de 8g/dl. Estudo recente demonstrou que para anemia moderada, com nível de hemoglobina < 8g/dl, a palidez é melhor observada em palmas das mãos e leito ungueal (especificidade de 81%). No caso de anemia severa (Hg < 5g/dl), a palidez pode ser observada com alta especificidade (95%) em qualquer local (7).
As manifestações como taquicardia e sopro sistólico podem ocorrer em anemia moderada. Outros sinais de descompensação cardíaca ocorrem em casos mais severos.Em 10% dos casos o baço está aumentado à palpação. Atrasos de desenvolvimento psicomotor podem ser detectados quando utilizados testes específicos, mesmo em casos de anemia leve (10).

2- Laboratorial
A deficiência progressiva de ferro leva a um sequencia de eventos bioquímicos e hematológicos. Desaparecem inicialmente as reservas teciduais na forma de hemossiderina na medula óssea e queda da ferritina sérica. Em seguida cai o nível de ferro sérico e a capacidade de ligação do ferro aumenta e a saturação percentual cai abaixo do normal. Todos os níveis encontrados dependem da idade do paciente. Quando a disponibilidade de ferro se torna limitante para eritropoese ocorre acúmulo dos precursores do heme, com aumento da protoporfirina eritrocitária livre.
Se os níveis continuam caindo, ocorre diminuição do eritrócito ( ↓ VCM - microcitose) e queda da hemoglobina ( ↓  HCM - hipocromia).  Com a deficiência crescente as hemácias tornam-se deformadas e exibem microcitose, hipocromia e poiquilocitose típicas, assim aumenta o índice de anisocitose (RDW). Pode ocorrer trombocitose (600000 a 1000000) e leucócitos se apresentam sem alterações.
O diagnóstico de anemia ferropriva severa é reforçado quando a queda da hemoglobina está acompanhada por microcitose e hipocromia. A dificuldade diagnóstica ocorre quando existe a queda isolada de marcadores, particularmente quando a hemoglobina está normal.
Na ausência de um exame padrão ouro a maior evidência de anemia ferropriva é a resposta terapêutica ao tratamento com ferro (11).  O aumento do nível de hemoglobina de 1g é sugestiva de anemia ferropriva e de 2g é uma evidência confiável.

3- Diferencial
O diagnóstico diferencial se faz com outras anemias microcíticas hipocrômicas. O mais importante é o caráter talassemico.  Nesse caso os níveis de ferritina e o índice de anisocitose (RDW) estão normais.  As formas mais graves de talassemias são acompanhadas de intensa reticulocitose e outros achados de anemia hemolítica.
Na intoxicação por chumbo associada a deficiência de ferro os eritrócitos são semelhantes, mas é comum a presença de ponteado basófilo proeminente, elevação do chumbo sérico e protoporfirina eritrocitária livre.
O diagnóstico diferencial entre anemia ferropriva e anemia da inflamação crônica não pode ser feito por medidas usuais da quantidade de ferro. A razão entre o nível sérico de receptor de transferrina e ferritina sérica é o melhor indicador nesse caso (4).

Prevenção
As recomendações de prevenção são a manutenção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida sempre que possível, com suplementação com ferro oral na dose de 1mg/kg/dia a partir do sexto mês, indo até os dezoito meses.
No caso de complementação alimentar antes do sexto mês, iniciar de imediato a suplementação com ferro oral na dose de 1mg/kg/dia, até os dezoito meses, a não ser que a complementação seja feita com alimento enriquecido em ferro.
Os lactentes prematuros devem iniciar suplementação com ferro na mesma dosagem a partir do primeiro mês de vida. O leite de vaca deve ser evitado no primeiro ano de vida e os cereais enriquecidos com ferro devem ser a primeira escolha para introdução de comida sólida. O uso de fórmulas enriquecidas com ferro reduz a anemia ferropriva em 1%. Os pré-escolares e escolares serão beneficiados com a utilização de farinhas enriquecidas com ferro se a norma do Ministério da Saúde for regulamentada e cumprida.

Tratamento
O tratamento de escolha é a suplementação oral de ferro.
A apresentação mais comum é a forma de sulfato ferroso, podendo ser também utilizado o gluconato de ferro ou o hidróxido de ferro polimatosado.
A intolerância gastrointestinal em crianças não é comum é pode ser diminuída com o maior fracionamento das doses.
A dose diária para tratamento é de 5 a 6mg/kg/dia, dividida em até três tomadas e o cálculo da dose se baseia no ferro elementar da apresentação.
A medicação deve ser mantida por até oito semanas após a normalização da hemoglobina na dosagem de 2 a 4mg/kg/dia, com a finalidade de fazer depósito de ferro.
A medicação deve ser administrada longe das refeições, dissolvida em água ou suco de laranja ou limão.
A administração parenteral de ferro é situação de exceção. Deve ser dado preferência a administração venosa da medicação, tendo-se cuidado com o risco de anafilaxia.
As causas de insucesso terapêutico incluem a falha na administração do ferro oral, manutenção da perda sanguínea que causou a anemia, terapia por tempo insuficiente, aumento do ph gástrico (uso concomitante de antiácidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de próton), inibidores da absorção/utilização de ferro (intoxicação por alumínio, inflamação crônica, neoplasia) e diagnóstico incorreto (talassemia, anemia sideroblástica)

Referências

1-  Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. Nathan and Oski´s Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed, vol.1, WB Saunders Company, 1998, cap 11, 423-461.
2- Debra I, Bogen MD, Duggan A, et al. Screening for iron deficiency anaemia by dietary history in a high risk population. Pediatrics 2000; 105:1254-1259.
3- Kohli-Kumar M. Screenig of anaemia in children AAP recomendations – a critique. Pediatrics 2001; 108(3): E56.
4- Malope BI, MacPhail P, Alberts M, Hiss DC. The ratio of serum transferring receptor and serum ferritin in the diagnosis of iron status. British Journal Haematology 2001; 115: 84-89.
5- Martins S, Logan S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. The Cochrane Library, Issue 1, 2005.
6- Mora JO, Mora LM. Deficiencias de micronutrientes en America Latina Y el Caribe: anemia ferropriva. Washington DC: Organización Panamericana de La Salud; 1997.
7- Muhe l, Oljira B, Dejefu H, et al. Evaluation of clinical pallor in the identification and treatment of children with moderate and severe anaemia. Trop Med Inter Health 2000; 5: 805-810.
8- Neuman NA, Tanaka OU, Szarfare SC, et al. Prevalência e fatores de risco para anemia no sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2000; 34:56-63.
9- Schwartz E. Anemia por deficiência de ferro. Nelson, Tratado de Pediatria, 16ª ed. Guanabara Koogan, 2002, cap. 461: 1447-1449.
10- Sherriff A, Emond A, Bell JC, Golding J. Should infants be screened for anaemia? A prospective study investigating the relation between haemoglobin at 8, 12, and 18 months and development at 18 months. Arch Dis Child 2001; 84: 480-485.
11- Wright CM, Kelly J, Trail A, et al. The diagnosis of boderline iron deficiency: results of a terapeutic trial. Arch Dis Child 2004; 89: 1028-1031.